INSCHRIJFFORMULIER

Adresgegevens
|Naam*                        |                                         |
|Voornaam*                    |                                         |
|Adres*                       |                                         |
|Postcode*                    |                                         |
|Woonplaats*                  |                                         |
|Telefoonnummer*              |                                         |
|GSMnummer                    |                                         |
|E-mailadres*                 |                                         |
|Geboortedatum*               | (dd/mm/jjjj)                            |
|Geslacht                     |man /vrouw (verwijderen wat niet van     |
|                             |toepassing is)                           |


*velden zijn verplicht

Overige gegevens
|Studeer je of werk je        |Studerend/werkend (verwijderen wat niet  |
|                             |van toepassing is)                       |
|Naam van onderwijsinstelling |                                         |
|Studierichting               |                                         |
|Startdatum opleiding         |  (dd/mm/jjjj)                           |
|Studiejaar                   |                                         |
|Vestigingsplaats van de      |                                         |
|opleiding                    |                                         |

Voorkeuren als selectie criteria voor je medebewoner(s)
|Kamer gewenst vanaf          |  (dd/mm/jjjj)                           |
|Appartement delen met 2, 3 of|2/3/ meer personen (verwijderen wat niet |
|meer personen                |van toepassing is)                       |
|Samen met andere student die |Naam:                                    |
|zich ook aanmeldt            |                                         |
|Voorkeur voor een student met|ja/nee                                   |
|dezelfde opleiding in huis   |                                         |
|Wel of niet-roken            |wel/niet                                 |
|Wel of geen huisdier         |wel/niet                                 |
|Wel of geen muziekinstrument |wel/niet                                 |

|Datum van inschrijving (dd/mm/jjjj)(dd/mm/jjjj)(dd/mm/jjjj)            |


     Stuur dit formulier ingevuld retour per post of per e-mailOnderkant
                                  formulier